Тритаце таб 5мг №28

После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно‑кишечного тракта (50–60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на полноту всасывания. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (главным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его единственный активный метаболит — рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в результате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, рамиприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты.

Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2,5 мг) до 28% (для дозы 5 мг). Биодоступность активного метаболита — рамиприлата — после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах).

После приема рамиприла внутрь максимальные плазменные концентрации рамиприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2–4 ч соответственно. Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с периодом полувыведения (T_1/2) рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с T_1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и T_1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4–5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медленным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация рамиприлата достигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата «эффективный» T_1/2 в зависимости от дозы составляет 13–17 ч.

Связывание с белками плазмы крови для рамиприла и рамиприлата составляет приблизительно 73% и 56% соответственно.

После внутривенного введения объем распределения рамиприла и рамиприлата составляет приблизительно 90 л и 500 л соответственно.

После приема внутрь меченого радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радиоактивности выводится через кишечник и около 60% — почками. После внутривенного введения рамиприла 50–60% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. После внутривенного введения рамиприлата около 70% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при внутривенном введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50% и 30% соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема.

Приблизительно 80–90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10–20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2%.

В исследованиях на животных было показано, что рамиприл выделяется в материнское молоко.

При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин выведение рамиприлата и его метаболитов почками замедляется.

Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нарушение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата.

У здоровых добровольцев и у пациентов с артериальной гипертензией после двух недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рамиприлата.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью после двух недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1,5–1,8 кратное увеличение плазменных концентраций рамиприлата и площади под фармакокинетической кривой «концентрация‑время» (AUC).

У здоровых добровольцев пожилого возраста (65–76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.

-        Артериальная гипертензия (в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными препаратами, например, диуретиками и блокаторами «медленных» кальциевых каналов);

-        хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности, в комбинации с диуретиками);

-        диабетическая или недиабетическая нефропатия, доклинические и клинически выраженные стадии, в том числе с выраженной протеинурией, в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией;

-        снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или смертности от сердечно‑сосудистых причин у пациентов с высоким сердечно‑сосудистым риском:

•         у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;

•         у пациентов с инсультом в анамнезе;

•         у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий в анамнезе;

•         у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС‑ЛПВП, курение);

-        сердечная недостаточность с клиническими проявлениями, развившаяся в течение первых нескольких дней (со 2 по 9 сутки) после острого инфаркта миокарда (см. раздел «Фармакодинамика»).

-        Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ или к любому из компонентов препарата Тритаце^®;

-        ангионевротический отек (наследственный или идиопатический, а также после приема ингибиторов АПФ) в анамнезе — риск быстрого развития ангионевротического отека (см. раздел «Побочное действие»);

-        гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);

-        артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;

-        одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела);

-        одновременное применение с антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией;

-        одновременное применение с комбинированной терапией сакубитрил/валсартан (высокий риск развития ангионевротического отека) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами», «Особые указания»);

-        гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП);

-        первичный гиперальдостеронизм;

-        почечная недостаточность тяжелой степени (СКФ менее 20 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) (опыт клинического применения недостаточен);

-        гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен);

-        беременность;

-        период грудного вскармливания;

-        нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими препаратами (опыт клинического применения недостаточен) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);

-        хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (опыт клинического применения недостаточен);

-        возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен);

-        гемодиализ или гемофильтрация с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (риск развития тяжелых анафилактоидных реакций) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами», «Особые указания»);

-        аферез липопротеинов низкой плотности с использованием декстрана сульфата (риск развития тяжелых анафилактоидных реакций) (см. раздел «Особые указания»);

-        гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насекомых, таких кар пчелы, осы (см. раздел «Особые указания»).

Дополнительные противопоказания при применении препарата Тритаце^® в острой стадии инфаркта миокарда

-        Тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс IV по классификации NYHA).

-        нестабильная стенокардия;

-        жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца;

-        «легочное» сердце.

С осторожностью

-        Одновременное применение препарата Тритаце^® с препаратами, содержащими алискирен, или АРА II (при двойной блокаде ренин‑ ангиотензин‑альдостероновой системы (РААС) имеется повышенный риск резкого снижения артериального давления, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией) (см. раздел «Особые указания»);

-        состояния, при которых чрезмерное снижение АД является особенно опасным (при атеросклеротических поражениях коронарных и мозговых артерий);

-        состояния, сопровождающиеся повышением активности РААС, при которых при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек:

•         выраженная артериальная гипертензия, особенно злокачественная артериальная гипертензия;

•         хроническая сердечная недостаточность, особенно тяжелая, или по поводу которой принимаются другие лекарственные препараты с гипотензивным действием;

•         гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обеих почек) — у таких пациентов даже незначительное увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови может быть проявлением одностороннего ухудшения функции почек;

•         предшествующий прием диуретиков;

•         нарушения водно‑электролитного баланса в результате недостаточного потребления жидкости и поваренной соли, диареи, рвоты, обильного потоотделения;

-        нарушения функции печени (недостаточность опыта применения: возможно как усиление, так и ослабление эффектов препарата Тритаце^®; при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС) (см. выше «Состояния, сопровождающиеся повышением активности РААС»);

-        нарушения функции почек (СКФ более 20 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) из‑за риска развития гиперкалиемии и лейкопении;

-        состояние после трансплантации почки;

-        системные заболевания соединительной ткани, в том числе, системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызывать изменения в картине периферической крови (возможно угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);

-        сахарные диабет (риск развития гиперкалиемии);

-        пожилой возраст (риск усиления гипотензивного действия);

-        гиперкалиемия;

-        применение во время больших хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии (см. раздел «Особые указания»);

-        применение у пациентов негроидной расы (см. раздел «Особые указания»).

Беременность

Рамиприл противопоказан при беременности, так как он может оказывать токсическое действие на плод (нарушение развития почек, нарушение функции почек, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких) и новорожденного (почечная недостаточность, олигурия, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Поэтому перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить беременность.

Если женщина планирует беременность, то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено.

В случае наступления беременности во время лечения препаратом Тритаце^®, следует, как можно скорее, прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при применении которых риск для ребенка будет наименьшим.

Если воздействие ингибиторов АПФ имело место во втором триместре беременности или на более поздних сроках, рекомендуется ультразвуковое исследование плода для контроля функции почек и состояния костей черепа. Новорожденных, чьи матери во время беременности принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать из‑за риска развития артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.

Период грудного вскармливания

Если лечение препаратом Тритаце^® необходимо в период грудного вскармливания, то грудное вскармливание должно быть прекращено.

Таблетки следует принимать независимо от приема пищи (то есть таблетки могут приниматься как до, так и во время или после приема пищи) и запивать достаточным количеством (1/2 стакана) воды. Нельзя разжевывать или перед приемом измельчать таблетки. Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентом.

Лечение препаратом Тритаце^® к обычно является длительным, а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом.

Если не назначается иначе, то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные далее режимы дозирования.

Артериальная гипертензия

Обычно начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки утром (1 таблетка Тритаце^® 2,5 мг или 1/2 таблетки Тритаце^® 5 мг с риской). Если при приеме препарата в этой дозе в течение 3‑х недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг рамиприла в сутки. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2–3 недели она может быть еще удвоена до максимальной рекомендуемой суточной дозы — 10 мг в сутки.

В качестве альтернативы к увеличению дозы до 10 мг в сутки, при недостаточной гипотензивной эффективности суточной дозы 5 мг, возможно добавление к лечению других гипотензивных препаратов, в частности, диуретиков или блокаторов «медленных» кальциевых каналов.

Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендованная начальная доза: 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 таблетки Тритаце^® 2,5 мг с риской). В зависимости от реакции пациента на проводимую терапию доза может увеличиваться. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1–2 недели. Если требуется прием суточной дозы 2,5 мг и выше, она может даваться как однократно в сутки, так и делиться на 2 приема.

Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг.

Диабетическая или недиабетическая нефропатия

Рекомендованная начальная доза: 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 таблетки Тритаце^® 2,5 мг риской). Доза может увеличиваться до 5 мг 1 раз в сутки. При данных состояниях дозы выше 5 мг 1 раз в сутки в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.

Снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно‑сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно‑сосудистым риском.

Рекомендованная начальная доза: 2,5 мг 1 раз в сутки (1 таблетка Тритаце^® 2,5 мг или 1/2 таблетки Тритаце^® 5 мг с риской). В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения — увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.